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局各科室、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則〉的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2023〕67號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)浙江省醫(yī)療保障局 上海市醫(yī)療保障局 江蘇省醫(yī)療保障局 安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)三角地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定評(píng)估指標(biāo)的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2023〕69號(hào)）等文件精神，公開(kāi)、公平和公正做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理工作，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)就醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保協(xié)議管理內(nèi)部工作流程明確如下：

一、明確管理職責(zé)

（一）縣醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣醫(yī)保局”）負(fù)責(zé)制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣醫(yī)保中心”）進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督。

（二）縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行和落實(shí)醫(yī)保法律法規(guī)及政策情況進(jìn)行監(jiān)督管理。

（三）縣醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科負(fù)責(zé)組織評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議、提供經(jīng)辦服務(wù)等。

二、明確辦理流程

（一）材料受理與審核

1.中心定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理科（信息科）負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料登記受理與初審工作。工作人員對(duì)材料是否齊全且是否符合辦理?xiàng)l件進(jìn)行初審。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，出具《如東縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)/零售藥店申報(bào)定點(diǎn)材料補(bǔ)充告知書(shū)》一次性告知到位，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到材料補(bǔ)正通知之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請(qǐng)。申請(qǐng)材料補(bǔ)充完整之日起，重新開(kāi)始計(jì)算評(píng)估時(shí)間。對(duì)申請(qǐng)材料齊全且符合辦理?xiàng)l件的受理后2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)局醫(yī)藥服務(wù)管理科復(fù)審。

2.材料復(fù)審。局醫(yī)藥服務(wù)管理科負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料復(fù)審工作。對(duì)不符合申請(qǐng)條件的，自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)退回申請(qǐng)材料，出具《如東縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)/零售藥店申報(bào)定點(diǎn)受理結(jié)果告知書(shū)》，告知不予受理的理由。

（二）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估

組建由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成的評(píng)估小組，局醫(yī)藥服務(wù)管理科會(huì)同局財(cái)務(wù)科、中心定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理科（信息科）、稽核科、基金結(jié)算科等相關(guān)科室對(duì)符合申請(qǐng)條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作，并按規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分，填寫(xiě)評(píng)估表。自受理申請(qǐng)材料之日起，反饋評(píng)估結(jié)果不超過(guò)20個(gè)工作日。

（三）集體決策討論

在局行政辦公會(huì)上就醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)情況和問(wèn)題進(jìn)行集體討論決策。必要時(shí)，請(qǐng)參保人員、專(zhuān)家、人大代表和政協(xié)委員參加。

（四）社會(huì)公示

對(duì)于評(píng)估合格的，向社會(huì)公示，公示期為5個(gè)工作日，公示期間未收到舉報(bào)，或者收到線(xiàn)索經(jīng)核查不屬于不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)情形之一的，應(yīng)當(dāng)將其納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單；收到線(xiàn)索經(jīng)核查屬于不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)情形之一的，本次評(píng)估結(jié)果為不合格。

對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)理由，提出整改建議，自結(jié)果告知之日起，整改3個(gè)月后可以再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

局醫(yī)藥服務(wù)管理科負(fù)責(zé)對(duì)擬納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向全社會(huì)進(jìn)行公示，包括名稱(chēng)、地址等。

（五）開(kāi)通前驗(yàn)收

局醫(yī)藥服務(wù)管理科負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)藥價(jià)格政策指導(dǎo)，組織醫(yī)保醫(yī)師考試；中心相關(guān)科室負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保政策理論知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)考試，做好醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、視頻監(jiān)控安裝、電子醫(yī)保憑證設(shè)備配備、醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)等業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

正式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算開(kāi)通前評(píng)估小組組織進(jìn)行開(kāi)通前驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正式開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（六）協(xié)議簽訂

在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)滿(mǎn)足開(kāi)通服務(wù)要求后，縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)與納入醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步簽訂服務(wù)協(xié)議，簽訂服務(wù)協(xié)議日期與開(kāi)通服務(wù)日期必須保持一致。

（七）變更管理

中心定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理科負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址和藥械經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息的變更管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重要信息變更的，按協(xié)議等有關(guān)規(guī)定，及時(shí)暫停其醫(yī)療保障基金結(jié)算。變更完成后，經(jīng)評(píng)估符合定點(diǎn)條件的，恢復(fù)其醫(yī)療保障基金結(jié)算；不符合定點(diǎn)條件的，終止協(xié)議。

（八）準(zhǔn)入狀態(tài)管理

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)保持準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，中心稽核科在日?；酥幸獙?duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本情況，如醫(yī)護(hù)、藥學(xué)人員在崗、經(jīng)營(yíng)狀態(tài)變動(dòng)等情況進(jìn)行排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)不能保持準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以解除協(xié)議處理。

三、工作要求

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入工作是醫(yī)保基金監(jiān)管和定點(diǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠硎褂靡约皡⒈Ｈ罕姷那猩砝?。要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，壓實(shí)監(jiān)管主體責(zé)任，通過(guò)嚴(yán)格的準(zhǔn)入管理，篩選出符合規(guī)定、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為參保群眾提供更加可靠、高效的醫(yī)藥服務(wù)。

（二）強(qiáng)化科室協(xié)作，形成部門(mén)合力。要提升材料審核能力，確保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料的完整性與真實(shí)性。優(yōu)化申請(qǐng)流程，確保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)過(guò)程中高效、便捷完成各項(xiàng)手續(xù)。成立由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員組成的評(píng)估小組，確保評(píng)估流程的嚴(yán)謹(jǐn)性和細(xì)致性。做到準(zhǔn)入政策透明、申報(bào)流程便捷、定點(diǎn)周期縮短。

（三）嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，確保公平公正。要堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則。嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)受理、查驗(yàn)評(píng)估、結(jié)果運(yùn)用等辦理程序，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦，規(guī)范開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入管理工作，全程堅(jiān)持公開(kāi)、公平和公正的原則，接受社會(huì)監(jiān)督。嚴(yán)格協(xié)議管理和考核機(jī)制，通過(guò)合理增量、優(yōu)化存量、提升質(zhì)量，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整體素質(zhì)不斷優(yōu)化。

如東縣醫(yī)療保障局

2025年5月6日